Задължителен скрининг през първия триместър, характеристики и норми

Първият скрининг по време на бременност е набор от необходими лабораторни и функционални методи за изследване, с помощта на които се оценява морфологичното и функционалното състояние на плода и промените в женското тяло.

1. Цел и списък на скрининговите прегледи
2. Изследваните показатели
3. Дати и специфики на приготвяне
4. Как да се подготвите за първия си ултразвуков скрининг по време на бременност
5. Как е
6. Индикатори и тяхното декодиране

Цел и списък на скрининговите прегледи

Провежда се скрининг на първия триместър, за да се определи броят на ембрионите (изведнъж ще покажете близнаци при ултразвуково сканиране), гестационната възраст (установена според основните размери на плода), за идентифициране на вродени дефекти и аномалии в развитието, обърнете специално внимание на анатомичните структури на плода и неговите фетометрични параметри. Освен това се оценяват функционалните възможности на женското тяло, степента на компенсация за хронична патология и рисковете от генетични заболявания..

Този диагностичен етап включва:

• Ултразвук от първия триместър - показва ултразвукова картина на състоянието на вътрешните структури на тялото, за да се определи наличието и степента на патологичните процеси в определен орган. Също така, с помощта на ултразвук се изчислява размерът на органите и се оценяват показателите на кръвния поток..
• Клиничен кръвен тест. Въпреки своята простота, това проучване може да разкаже много за състоянието на бъдещата майка. Например, ниско ниво на хемоглобин показва анемия, висок брой на белите кръвни клетки и ESR показват наличие на възпаление и т.н..
• Общ анализ на урината. Позволява ви да идентифицирате патологията на пикочната система, първите признаци на прееклампсия и оток на бременни жени.
• Кръвен тест за човешки хорионгонадотропен хормон и PAPP-A. В допълнение към факта, че те потвърждават факта на бременност, те също помагат да се подозира определено генетично заболяване..

След като бременната жена е преминала целия скрининг за 1 триместър, лекарят взема предвид основните параметри на жената, които могат да повлияят на резултатите от изследването:

• нейната височина;
• телесно тегло;
• наличието на лоши навици;
• обременена наследственост;
• хронични болести.

Изследваните показатели

Всички рутинни прожекции по време на бременност позволяват на жената да знае:

• дали плодът се развива безопасно;
• има ли голяма вероятност от генетична патология и вродени дефекти;
• разберете гестационната възраст на нероденото дете.

Ултразвукът през първия триместър на бременността се извършва целенасочено за диагностициране на следните показатели:

1. Място на имплантиране на ембрион, изключване на извънматочна бременност (тубална локализация се среща в 90-95% от случаите, много по-рядко - върху яйчниците, серозната мембрана на пикочния мехур, вътрешната стена на тазовата кухина и др.).
2. Определяне на броя на ембрионите. Тъй като през последните години те често прибягват до IVF, случаите на многоплодна бременност зачестяват..
3. Проследяването и преброяването на сърдечната честота на плода, което показва неговата жизнеспособност, а нормалните показатели изключват хипоксията.
4. Получаване на данни за кокцигеално-теменната големина, която се изчислява, като се използва линия, изтеглена от изпъкналите части на теменната област до най-визуализираната точка на опашната кост. С помощта на този показател се определя гестационният период..
5. Също така, според ултразвука, дебелината на яковото пространство (зоната, разположена на гърба на шията под кожата и изпълнена с течност) е задължителна. Високите стойности на показателя позволяват да се подозира възможна фетална патология в резултат на хромозомни аберации.
6. Носна кост, която се визуализира чрез ултразвук при около 95-97% от здравите ембриони.
7. Бипариетален размер, който се изчислява по права линия, изтеглена от една париетална туберкула към друга.
8. Анатомичните структури на нероденото дете се изследват внимателно с цел ранно откриване на вътрешни и външни дефекти в развитието.
9. Скрининговият ултразвук по време на бременност също оценява параметрите на мембраните, плацентата и изключва нейната дисфункция.

В същото време се извършва „двоен“ биохимичен скрининг на периферната венозна кръв на майката, при който се оценява нивото на бета субединицата на хорион хорион гонадотропин хормон (hCG) и плазмените протеини тип А, свързани с бременността (PAPP-A). HCG поддържа функционалното състояние на жълтото тяло и постоянно повишаване на нивото на прогестерон, необходимо за поддържане на бременността. В допълнение, този хормон влияе върху имплантирането и формирането на хорионната мембрана, насърчава увеличаването на броя на въсичките на хориона и контролира механизмите за адаптация по време на бременност..

PAPP е специален гликопротеин, който се произвежда от трофобласта през целия период на бременността. Концентрацията му се увеличава правопропорционално на гестационната възраст. Резултатите от лабораторния скрининг на първия триместър за този протеин помагат да се открият повече от 82% от плодовете с такава хромозомна аномалия като синдрома на Даун.

Дати и специфики на приготвяне

Като се вземе предвид колко седмици продължава 1 триместър (от първата до дванадесетата седмица на бременността), всички горепосочени изследвания се предписват стриктно в определено време: от 10-та седмица до 6-ия ден на 13-ти. Най-добре е изследването да се извърши точно на дванадесетата седмица, тъй като през този период вероятността от грешки и грешки е изключително минимална..

По този начин, отговаряйки на въпроса колко седмици се прави първият насрочен скрининг, струва си да се отбележи, че периодът е ограничен до три седмици, а 12-тата седмица е за предпочитане и това е важно за всички скринингови ултразвукови изследвания по време на бременност.

Лекарят е длъжен да каже на бъдещата майка как да се подготви за първия скрининг:

1. Преди да преминете лабораторни кръвни изследвания, се препоръчва да не се яде храна в продължение на поне 6 часа, т.е.изследването се извършва на гладно. Също така, ден преди вземане на кръв от вена, препоръчително е да не ядете брашно, сметана и мазнини, за да не провокирате фалшиви отговори.
2. Подготовката за първия скрининг за доставяне на общ тест за урина се състои в внимателна интимна хигиена и събиране на сутрешна урина в стерилен контейнер, закупен от аптека. За да се предотврати навлизането на излишния дескваматиран епител в епруветката, препоръчително е да се източи първата порция урина (първите 2-3 секунди) в тоалетната.

Как да се подготвите за първия си ултразвуков скрининг по време на бременност

Ако изследването се извършва през предната коремна стена, т.е. трансабдоминално, тогава два или три дни преди процедурата трябва да се придържате към специална диета. Неговата цел е да предотврати повишено образуване на газове в червата. За целта жената трябва временно да премахне от диетата всички продукти, които причиняват газове и ферментация в кухината на дебелото черво (печени продукти, грах, шоколад, зелен и обикновен боб, зеле, бързо хранене, пресни краставици, ориз, ябълки и др.). и т.н.). В деня на процедурата можете да приемате сутрин две капсули Espumisan - лекарство, свързано с антипенители.

Освен това тази техника изисква запълване на кухината на пикочния мехур, тоест за определено време (1-2 часа) бременната жена трябва да изпие определено количество течност, преди да се появи първото желание за уриниране. Използвайте чиста негазирана вода и компоти, но не чай, газирани напитки или кафе.

Ултразвуковото изследване се извършва на празен стомах, така че последното хранене трябва да бъде 8-9 часа преди процедурата, при условие че е планирано за сутрешните часове. В случай, че диагностичното събитие се извършва през деня, тогава последното хранене трябва да бъде поне 3-4 часа преди определеното време.

Ако ултразвукът се извършва трансвагинално, тогава подготовката за скрининг на 1-ви триместър се основава на спазването на гореописаната диета и не изисква допълнителен прием на течности, тъй като в този случай пикочният мехур трябва да остане празен.

Как е

Вземането на венозна кръв за първия лабораторен скрининг се извършва от медицинска сестра в стерилна манипулационна стая. Процедурата може да се извърши както с конвенционална спринцовка за еднократна употреба, така и с вакуутер. Във всеки случай се поставя турникет в долната трета на рамото и мястото на инжектиране се обработва предварително с памучен тампон, потопен в 96% етилов алкохол. Вената се пробива с игла с разреза нагоре.

Ултразвукът от 1-ви триместър е напълно безболезнен и безопасен както за бебето, така и за бъдещата майка. Трансабдоминалната техника включва жената, лежаща на диван в легнало положение. Специален сензор е поставен в долната част на корема и се води по него в различни равнини. На екрана се показва снимка на ехо структурата на органите, след което лекарят прави измервания, представляващи интерес.

При алтернативен метод преобразувателят се вкарва директно във вагиналната кухина на дълбочина 5-6 см. Първоначално жената се поставя на гинекологичен стол като стандарт. Процедурата е безболезнена, само при движение може да причини известен дискомфорт.

Индикатори и тяхното декодиране

Най-важната цел на всички положени изпити е интерпретирането на получените показатели. Лабораторните скринингови стандарти за 1 триместър са както следва:

Първи честоти на скрининг на ултразвук: Повишеното ниво на hCG може да показва наличието на синдром на Даун, докато намаляването на този показател показва висок риск от раждане на бебе със синдром на Едуардс. Подценяваните плазмени протеини-А са често срещан критерий за аномалии и малформации. Ако стойностите на този протеин са малко по-ниски от допустимите, а останалите данни се вписват в нормата, тогава няма какво да се притеснявате.

• Размерът на опашната кост-теменната не трябва да надвишава 59 mm на 12 седмици и 74 mm на 13 седмици, съответно.
• Дебелината на яковото пространство при здраво дете е 0,9-2,6 мм. Ако неговите показатели са повече от 3 mm, тогава може да се прецени за вродена хромозомна патология.
• Размери на бипариеталната глава на 12 и 13 седмици - съответно 23 и 27 mm.
• Пулсът на плода за 1 триместър обикновено е 145-175 удара в минута.

Всички получени резултати от първия скрининг трябва да бъдат въведени в протокола и обменната карта на бременната жена, която винаги трябва да бъде с нея.

Пренатален скрининг - най-пълната информация

Центърът за имунология и репродукция от много години успешно провежда пренатална скринингова програма. Нашите специалисти са поканени да изнасят лекции на специализирани конференции и в други клиники. Нашата лаборатория получава постоянно добри оценки в системата за контрол на качеството. Специално обучени специалисти извършват изчисления на риска.

Съдържание

Какво е пренатална диагностика?

Думата „пренатална“ означава „пренатална“. Следователно терминът „пренатална диагностика“ означава всяко изследване, което ви позволява да изясните състоянието на вътрематочния плод. Тъй като животът на човека започва от момента на зачеването, различни здравословни проблеми могат да възникнат не само след раждането, но и преди раждането. Проблемите могат да бъдат различни:

• доста безвреден, с който плодът може да се справи сам,
• по-сериозно, когато навременната медицинска помощ ще запази здравето и живота на вътрематочния пациент,
• достатъчно тежка, с която съвременната медицина не може да се справи.

За изясняване на здравословното състояние на плода се използват пренатални диагностични методи, които включват ултразвук, кардиотокография, различни биохимични изследвания и др. Всички тези методи имат различни възможности и ограничения. Някои методи са доста безопасни, като ултразвук. Някои крият някои рискове за плода, като амниоцентеза (проба от околоплодна течност) или вземане на проби от хорионни ворсинки.

Ясно е, че пренаталните диагностични методи, свързани с риска от усложнения при бременност, трябва да се използват само когато има убедителни индикации за тяхното използване. С цел максимално стесняване на кръга от пациенти, изискващи инвазивни (т.е. свързани с намеса в организма) методи за пренатална диагностика, се използва идентифицирането на рискови групи за развитието на определени проблеми във вътрематочния плод..

Какво представляват рисковите групи?

Рисковите групи са такива групи пациенти, сред които вероятността за откриване на определена патология на бременността е по-висока, отколкото в цялата популация (сред всички жени в даден регион). Съществуват рискови групи за развитие на спонтанен аборт, прееклампсия (късна токсикоза), различни усложнения при раждането и др. Ако една жена, в резултат на прегледа, е изложена на риск за определена патология, това не означава, че тази патология непременно ще се развие. Това означава само, че този или онзи тип патология може да възникне с по-голяма вероятност при този пациент, отколкото при други жени. По този начин рисковата група не е идентична с диагнозата. Жената може да е изложена на риск, но може да няма проблеми по време на бременност. И въпреки това жената може да не е изложена на риск, но може да има проблем. Диагнозата означава, че това или онова патологично състояние вече е установено при този пациент..

Защо са необходими рискови групи?

Знанието, че пациентът е в определена рискова група, помага на лекаря да планира правилно тактиката на бременността и раждането. Разпределението на рискови групи позволява да се предпазят пациентите, които не са включени в рисковите групи, от ненужни медицински интервенции и обратно, позволява да се обоснове назначаването на определени процедури или изследвания на пациенти в риск.

Какво е скрининг?

Скрининг означава скрининг. В медицината под скрининг се разбира провеждането на прости и безопасни проучвания за големи групи от населението, за да се идентифицират рисковите групи за развитието на определена патология. Пренаталният скрининг се отнася до проучвания, проведени върху бременни жени, за да се идентифицират групи с риск от усложнения при бременност. Специален случай на пренатален скрининг е скринингът за идентифициране на рискови групи за развитие на вродени малформации на плода. Скринингът не позволява да се идентифицират всички жени, които могат да имат един или друг проблем, но дава възможност да се идентифицира относително малка група пациенти, в рамките на която ще бъдат концентрирани повечето от хората с този тип патология.

Защо е необходим скрининг на фетални малформации??

Някои видове вродени малформации на плода са доста чести, например синдром на Даун (тризомия на 21-ва двойка хромозоми или тризомия 21) - в един случай на 600 - 800 новородени. Това заболяване, подобно на някои други вродени заболявания, се появява по време на зачеването или в най-ранните етапи от развитието на ембриона и с помощта на инвазивни пренатални диагностични методи (вземане на проби от хорионни ворсинки и амниоцентеза) може да бъде диагностицирано на доста ранен етап от бременността. Такива методи обаче са свързани с риска от редица усложнения на бременността: спонтанен аборт, развитие на конфликт за резус-фактор и кръвна група, инфекция на плода, развитие на загуба на слуха при дете и др. По-специално рискът от спонтанен аборт след такива проучвания е 1: 200. Следователно, тези проучвания трябва да се възлагат само на жени в групи с висок риск. Рисковите групи включват жени над 35 и особено над 40 години, както и пациенти с раждане на деца с дефекти в развитието в миналото. Деца със синдром на Даун обаче могат да се родят и от много млади жени. Скрининговите методи - напълно безопасни тестове, извършвани на определени етапи от бременността - позволяват с много висока степен на вероятност да се идентифицират групи жени с риск от синдром на Даун, които могат да бъдат показани за вземане на проби от хорионни ампули или амниоцентеза. Жените, които не са изложени на риск, не се нуждаят от допълнителни инвазивни изследвания. Откриването на повишен риск от фетални малформации чрез скринингови методи не е диагноза. Диагнозата може да бъде поставена или отхвърлена с допълнителни тестове.

За какви видове вродени дефекти се извършва скрининг??

Понастоящем се препоръчва скрининг за следните видове вродени малформации на плода:

• Синдром на Даун (тризомия на двадесет и първата двойка хромозоми)
• Синдром на Едуардс (осемнадесета двойка тризомия)
• Дефекти на нервната тръба (спина бифида и аненцефалия)
• Риск от тризомия 13 на хромозома (синдром на Патау)
• Триплоидия от майчин произход
• Синдром на Шерешевски-Търнър без воднянка
• Синдром на Смит-Лемли-Опиц
• Синдром на Корнели де Ланге

Какви видове тестове се провеждат като част от скрининга за риск от фетални малформации?

По вид изследвания има:

• Биохимичен скрининг: кръвен тест за различни показатели
• Ултразвуков скрининг: идентифициране на признаци на аномалии в развитието с помощта на ултразвук.
• Комбиниран скрининг: комбинация от биохимичен и ултразвуков скрининг.

Общата тенденция в развитието на пренаталния скрининг е желанието да се получи надеждна информация за риска от развитие на определени нарушения възможно най-рано по време на бременност. Оказа се, че комбинираният скрининг в края на първия триместър на бременността (10–13 седмици) дава възможност да се подходи към ефективността на класическия биохимичен скрининг на втория триместър на бременността.

Ултразвуков скрининг, използван за математическа оценка на рисковете от фетални аномалии, се извършва само веднъж: в края на първия триместър на бременността.

Що се отнася до биохимичния скрининг, наборът от показатели ще бъде различен в различните етапи на бременността. По време на бременност 10-13 седмици се проверяват следните показатели:

• свободна β-субединица на човешки хорион хормон (St. β-hCG)
• PAPP-A (свързан с бременността плазмен протеин A), свързан с бременността плазмен протеин A

Изчисляването на риска от измерване на фетални аномалии въз основа на измерването на тези показатели се нарича двоен биохимичен тест за първия триместър на бременността..

С помощта на двоен тест през първия триместър се изчислява рискът от откриване на синдром на Даун (T21) и синдром на Едуардс (T18), тризомия 13 на хромозома 13 (синдром на Патау), триплоидия от майчин произход, синдром на Шерешевски-Търнър без воднянка. Рискът от дефекти на нервната тръба не може да бъде изчислен с помощта на двоен тест, тъй като ключовият показател за определяне на този риск е α-фетопротеинът, който започва да се определя едва от втория триместър на бременността.

Специални компютърни програми позволяват да се изчисли комбинираният риск от фетални аномалии, като се вземат предвид биохимичните параметри, определени при двойния тест от първия триместър и резултатите от ултразвуково сканиране, извършено на 10-13 седмица от бременността. Този тест се нарича двоен тест за първия триместър на бременността или троен тест за първия триместър на бременността. Резултатите от изчислението на риска, получени с помощта на комбинирания двоен тест, са много по-точни от изчислението на риска въз основа само на биохимични параметри или само на ултразвук.

Ако резултатите от теста през първия триместър показват рискова група за фетални хромозомни аномалии, може да се извърши биопсия на хорионни вили, за да се изключи диагнозата на хромозомни аномалии..

По време на бременност 14-20 седмици след последната менструация (препоръчителни периоди: 16-18 седмици) се определят следните биохимични параметри:

• Общ hCG или свободна β-субединица на hCG
• α-фетопротеин (AFP)
• Безплатен (неконюгиран) естриол
• Инхибин А

Въз основа на тези показатели се изчисляват следните рискове:

• Синдром на Даун (тризомия 21)
• Синдром на Едуардс (тризомия 18)
• дефекти на нервната тръба (незатваряне на гръбначния канал (спина бифида) и аненцефалия).
• Риск от тризомия 13 на хромозома (синдром на Патау)
• Триплоидия от майчин произход
• Синдром на Шерешевски-Търнър без воднянка
• Синдром на Смит-Лемли-Опиц
• Синдром на Корнели де Ланге

Този тест се нарича четирикратен тест за второ тримесечие или четворен биохимичен скрининг през втория триместър. Съкратена версия на теста е така наречените тройни или двойни тестове от втория триместър, които включват 2 или показатели: hCG или свободна β-субединица на hCG, AFP, свободен естриол. Разбираемо е, че точността на двойните или двойни тестове от II триместър е по-ниска от точността на четворния тест от II триместър.

Друга възможност за биохимичен пренатален скрининг е биохимичният скрининг за риск от дефекти само на нервната тръба през втория триместър на бременността. В този случай се определя само един биохимичен маркер: α-фетопротеин

Кога се извършва скринингът за втория триместър??

На 14 - 20 гестационна седмица. Оптималният период е 16-18 седмици от бременността..

Какво представлява четворният тест за втория триместър на бременността?

Основната опция за биохимичен скрининг на второто тримесечие в CIR е така нареченият четворен или четворен тест, когато определянето на инхибин А се добавя към определянето на трите гореспоменати параметъра.

Ултразвуков скрининг през първия триместър на бременността.

През първия триместър на бременността основното измерение, използвано при изчисляване на рисковете, е ширината на цервикалната полупрозрачност (английски „nuchal translucency“ (NT) “, френски„ clarté nuchale “). В руската медицинска практика този термин често се превежда като „пространство на яката“ (TVP) или „цервикална гънка“. Прозрачността на шийката на матката, пространството на яката и цервикалната гънка са пълни синоними, които могат да бъдат намерени в различни медицински текстове и означаващи едно и също нещо.

Прозрачност на маточната шийка - определение

• Прозрачността на маточната шийка е това, което изглежда ултразвуковото изследване на натрупването на подкожна течност в задната част на шията на плода през първия триместър на бременността
• Терминът "цервикална прозрачност" се използва, независимо дали има прегради или дали е ограничен до цервикалната област или обгражда целия плод.
• Честотата на хромозомните и други аномалии е свързана предимно с ширината на прозрачността, а не с това как изглежда като цяло.
• През втория триместър прозрачността обикновено отшумява, но в някои случаи може да се превърне или в оток на шийката на матката, или в кистозни хигроми със или без комбинация с генерализиран оток.

Измерване на цервикалната прозрачност

Условия за бременност и кокцигеално-теменни размери

Оптималната гестационна възраст за измерване на SP е между 11 седмици и 13 седмици 6 дни. Минималният размер на CTE е 45 mm, максималният е 84 mm.

Има две причини да изберете 11 седмици като най-ранното време за измерване на SP:

1. Скринингът изисква възможността за извършване на биопсия на хорионни вили преди времето, когато това проучване може да се усложни чрез отрязване на феталните крайници.
2. От друга страна, много груби фетални дефекти могат да бъдат открити само след 11 седмици от бременността..

• Диагнозата омфалоцеле е възможна само след 12 седмици.
• Диагностицирането на аненцефалията е възможно само след 11 седмици от бременността, тъй като само от този период се появяват ултразвукови признаци на осификация на черепа на плода.
• Оценка на четирикамерното сърце и големите съдове е възможна само след 10 седмици от бременността.
• Пикочният мехур се визуализира при 50% от здравите плодове на 10 седмици, при 80% на 11 седмици и при всички плодове на 12 седмици.

Изображение и измерване

За измерване на NR ултразвуковата машина трябва да има висока разделителна способност с функция за видео контур и калибратори, които могат да измерват размера с точност до десети от милиметъра. SP може да се измери с коремна сонда в 95% от случаите, в случаите, когато това не може да се направи, трябва да се използва вагинална сонда.

Когато се измерва SP, на снимката трябва да бъдат включени само главата и горната част на гърдите на плода. Увеличението трябва да бъде възможно най-голямо, така че леко изместване на маркерите да доведе до промяна в измерването с не повече от 0,1 mm. Когато увеличавате изображение, преди или след заснемането на изображението, е важно да намалите усилването. Това избягва грешки в измерването, когато маркерът попадне в размазаната област и по този начин размерът на NR ще бъде подценен..

Трябва да се получи добър сагитален разрез със същото качество като за измерване на CTE. Измерването трябва да се извършва в неутрално положение на главата на плода: удължаването на главата може да увеличи стойността на TBP с 0,6 mm, флексията на главата може да намали показателя с 0,4 mm.

Важно е да не бъркате кожата на плода и амниона, тъй като през тези периоди на бременност и двете образувания изглеждат като тънки мембрани. Ако се съмнявате, трябва да изчакате момента, когато плодът направи движение и се отдалечи от амниона. Алтернативен начин е да помолите бременната жена да кашля или леко да почука по коремната стена на бременната жена..

Измерва се най-голямото перпендикулярно разстояние между вътрешните контури на цервикалната прозрачност (виж фигурата по-долу). Измерванията се правят три пъти, като за изчислението се използва най-голямата стойност на измерението. В 5-10% от случаите се установява заплитане на пъпната връв около феталната шийка, което може значително да усложни измерването. В такива случаи се използват 2 измервания: над и под заплитането на пъпната връв, средната стойност на тези две измервания се използва за изчисляване на рисковете.

Стандартите за ултразвуково сканиране в края на тримесечието се разработват от базираната в Англия Фондация за фетална медицина (FMF). В групата компании CIR ултразвукът се извършва съгласно протокола FMF.

Допълнителни ултразвукови признаци на риска от синдром на Даун

Напоследък, в допълнение към измерването на SP, се използват следните ултразвукови признаци за диагностициране на синдрома на Даун в края на първия триместър на бременността:

• Определение на носната кост. В края на първия триместър носната кост не се открива чрез ултразвук при 60–70% от плодовете със синдром на Даун и само при 2% от здравите плодове.
• Оценка на притока на кръв в аранциев (венозен) канал. Нарушения на формата на вълната на кръвния поток в аранцията на канала се откриват при 80% от плодовете със синдром на Даун и само при 5% от хромозомно нормалните плодове.
• Намаляване размера на максиларната кост
• Уголемяване на пикочния мехур („мегацистит“)
• Умерена фетална тахикардия

Формата на кръвния поток в аранциевия канал с доплер. Отгоре: норма; отдолу: с тризомия 21.

Не само синдром на Даун!

По време на ултразвуково сканиране в края на първия триместър, оценката на контура на плода също разкрива следните фетални аномалии:

• Еценцефалия - аненцефалия
• Кистозна хигрома (подуване на нивото на шията и гърба на плода), в повече от половината от случаите поради хромозомни аномалии
• Омфалоцеле и гастрошизис. Диагнозата омфалоцеле може да бъде поставена само след 12 седмици от бременността, тъй като преди този период физиологичната пъпна херния, която често се открива, няма клинично значение
• Единична пъпна артерия (в голям процент от случаите, комбинирана с хромозомни аномалии на плода)

Как се изчисляват рисковете?

За изчисляване на рисковете се използва специален софтуер. Простото определяне на нивото на показателите в кръвта не е достатъчно, за да се реши дали рискът от аномалии в развитието се увеличава или не. Софтуерът трябва да е сертифициран за използване за пренатален скрининг. На първия етап от компютърното изчисление цифрите на показателите, получени при лабораторна диагностика, се преобразуват в така наречените MoM (кратни на медианата, кратни на медианата), характеризиращи степента на отклонение на даден показател от медианата. На следващия етап от изчислението MoM се коригира за различни фактори (телесно тегло на жената, раса, наличие на определени заболявания, тютюнопушене, многоплодна бременност и др.). Резултатът е така нареченият коригиран MoM. На третия етап от изчислението, коригираните MoM се използват за изчисляване на рисковете. Софтуерът е специално настроен за методите, използвани в лабораторията за определяне на индикатори и реактиви. Неприемливо е да се изчисляват рисковете с помощта на анализи, направени в друга лаборатория. Най-точното изчисляване на рисковете от фетални аномалии е при използване на ултразвукови данни, извършени на 10-13 седмица от бременността.

Какво е MoM?

MoM е английско съкращение на термина „кратно на медиана“, което означава „кратно на медиана“. Това е коефициент, показващ степента на отклонение на стойността на даден показател за пренатален скрининг от средната стойност за гестационната възраст (медиана). MoM се изчислява по следната формула:

MoM = [Стойността на показателя в кръвния серум на пациента] / [Стойността на средния показател за гестационната възраст]

Тъй като стойността на показателя и медианата имат еднакви мерни единици, стойността на MoM няма единици. Ако стойността на MoM на пациента е близка до единица, тогава стойността на показателя е близка до средната стойност в популацията, ако над една, тя е над средната стойност в популацията, ако е под една, тя е под средната стойност в популацията. При вродени малформации на плода може да има статистически значими отклонения в MoM маркерите. Чистите MoMs обаче почти никога не се използват при изчисляване на рисковете от фетални аномалии. Факт е, че при наличието на редица фактори средните стойности на MoM се отклоняват от средните за популацията. Тези фактори включват телесното тегло на пациента, тютюнопушенето, расата, бременността в резултат на IVF и т.н. Следователно, след получаване на стойностите на MoM, програмата за изчисляване на риска прави корекция за всички тези фактори, което води до така наречената „коригирана стойност на MoM“, която използвани във формули за изчисляване на риска. Следователно във формулярите за заключения въз основа на резултатите от анализа, до абсолютните стойности на показателите се посочват коригираните стойности на MoM за всеки показател..

Типични профили на MoM в патологията на бременността

При различни фетални аномалии стойностите на MoM се отклоняват в комбинация с нормата. Такива комбинации от MoM отклонения се наричат ​​MoM профили за тази или онази патология. Таблиците по-долу показват типични профили на MoM в различните етапи на бременността.

Типични профили на MoM - първи триместър

Типични профили на MoM - втори триместър

Показания за пренатален скрининг през първия и втория триместър за риск от фетални аномалии

В момента се препоръчва пренатален скрининг за всички бременни жени. Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 2000 г. задължава антенаталните клиники да провеждат биохимичен пренатален скрининг за всички бременни пациенти през втория триместър на бременността по два показателя (AFP и hCG).

Заповед № 457 от 28 декември 2000 г. „За подобряване на пренаталната диагностика при профилактика на наследствени и вродени заболявания при деца“:

„На 16-20 седмици вземете кръв от всички бременни жени за изследване на поне два серумни маркера (AFP, hCG)“

Важността на постоянното наблюдение на вродени заболявания в Москва се разглежда и в постановлението на московското правителство за създаване на градската програма „Здраве на децата“ за 2003-2005 г..

Резолюция на правителството на Москва от 23 юли 2002 г. № 572-PP

„Препоръчително е в Москва да започне генетичен мониторинг на вродени малформации на новородени, пренатален скрининг за болест на Даун и дефекти на нервната тръба“

От друга страна, пренаталният скрининг трябва да бъде напълно доброволен. В повечето западни страни отговорността на лекаря е да информира пациента за осъществимостта на такива изследвания и за целите, възможностите и ограниченията на пренаталния скрининг. Пациентът сам решава дали да си направи тестовете или не. Групата от компании CIR се придържа към същата гледна точка. Основният проблем е, че няма лечение за откритите аномалии. В случай на потвърждение за наличие на аномалии, двойката е изправена пред избор: да прекъсне бременността или да я запази. Това не е лесен избор.

Какво е синдром на Едуардс?

Това състояние се причинява от наличието на допълнителна 18-та хромозома в кариотипа (тризомия 18). Синдромът се характеризира с груби физически аномалии и умствена изостаналост. Това е летално състояние: 50% от болните деца умират през първите 2 месеца от живота, 95% - през първата година от живота. Момичетата са засегнати 3-4 пъти по-често от момчетата. Честотата сред населението варира от 1 случай на 6000 раждания до 1 случай на 10 000 раждания (около 10 пъти по-рядко от синдрома на Даун).

Какво представлява свободната β-субединица на hCG?

Молекулите на редица хипофизни и плацентарни хормони (тиреостимулиращ хормон (TSH), фоликулостимулиращ хормон (FSH), лутеинизиращ хормон (LH) и човешки хорион хормон (hCG)) имат подобна структура и се състоят от α и β-субединици. Алфа субединиците на тези хормони са много сходни и основните разлики между хормоните са в структурата на бета субединиците. LH и hCG са много сходни не само в структурата на α-субединиците, но и в структурата на β-субединиците. Ето защо те са хормони със същия ефект. По време на бременност производството на LH от хипофизната жлеза спада до почти нула, а концентрациите на hCG са много високи. Плацентата произвежда много големи количества hCG и въпреки че основно този хормон влиза в кръвта в сглобена форма (димерна молекула, състояща се от двете субединици), малко количество свободен (не свързан с α-субединицата) β-субединица на hCG също навлиза в кръвния поток. Концентрацията му в кръвта е в пъти по-ниска от концентрацията на общия hCG, но този показател може много по-надеждно да показва риска от проблеми при вътрематочен плод в началото на бременността. Определянето на свободната β-субединица на hCG в кръвта също е важно за диагностицирането на трофобластна болест (кистозен дрейф и хорионепителиом), някои тумори на тестисите при мъжете, наблюдение на успеха на процедурите за ин витро оплождане.

Какъв показател: общ hCG или свободна β-субединица на hCG - за предпочитане ли е да се използва в тройния тест от втория триместър?

Използването на определянето на свободната β-субединица на hCG в сравнение с определянето на общия hCG дава по-точно изчисление на риска от синдром на Даун, но при класическите статистически изчисления на риска от синдром на Едуардс в популацията се използва определянето на нивото на общия hCG в кръвта на майката. За β-субединицата на hCG такива изчисления не са извършени. Следователно трябва да се направи избор между по-точно изчисляване на риска от синдром на Даун (в случая на β-субединицата) и възможността за изчисляване на риска от синдром на Едуардс (в случай на общ hCG). Припомнете си, че през първия триместър за изчисляване на риска от синдром на Едуардс се използва само свободната β-субединица на hCG, но не и общата hCG. Синдромът на Едуардс се характеризира с нисък брой на всичките 3 показателя на тройния тест, следователно в такива случаи можете да направите и двата варианта на тройния тест (с общ hCG и с безплатна β-субединица).

Какво е PAPP-A?

Свързаният с бременността плазмен протеин-А (PAPP-A) е описан за първи път през 1974 г. като високомолекулна фракция на протеин в серума на жените в края на бременността. Оказа се, че е голям цинк-съдържащ металогликопротеин с молекулно тегло около 800 kDa. По време на бременност PAPP-A се произвежда от синцитиотрофобласт (тъканта, която е външният слой на плацентата) и екстравилиозен цитотрофобласт (островчета от фетални клетки в дебелината на маточната лигавица) и постъпва в кръвта на майката

Биологичното значение на този протеин не е напълно изяснено. Доказано е, че той свързва хепарин и е инхибитор на гранулоцитната еластаза (ензим, индуцируем по време на възпаление), поради което се предполага, че PAPP-A модулира имунния отговор на майчиния организъм и е един от факторите, който осигурява развитието и оцеляването на плацентата. Освен това беше установено, че това е протеаза, която разгражда протеин 4, който свързва инсулиноподобен растежен фактор. Съществуват сериозни причини да се смята, че PAPP-A е един от факторите за паракринна регулация не само в плацентата, но и в някои други тъкани, по-специално в атеросклеротичните плаки. Предлага се този маркер да се използва като един от рисковите фактори за коронарна болест на сърцето.

Концентрациите на PAPP-A при майката непрекъснато се увеличават с увеличаване на гестационната възраст. Най-голямото увеличение на този показател се наблюдава в края на бременността..

През последните 15 години PAPP-A е изследван като един от трите маркера на риска за тризомия 21 (синдром на Даун) (заедно със свободното hCG β-субединица и яката). Оказа се, че нивото на този маркер в края на първия триместър на бременността (8-14 седмици) значително намалява, ако плодът има тризомия 21 или тризомия 18 (синдром на Едуардс). Уникалността на този показател е, че значението му като маркер на синдрома на Даун изчезва след 14 седмици от бременността. През второто тримесечие нивата му в майчината кръв при наличие на тризомия 21 в плода не се различават от тези при бременни жени със здрав плод. Ако разглеждаме PAPP-A като изолиран маркер на риска от синдром на Даун през първия триместър на бременността, определянето му на 8–9 седмици би било най-важно. Въпреки това, свободната β-субединица на hCG е стабилен маркер на риска от синдром на Даун в периода 10-18 седмици, т.е. по-късно от PAPP-A. Следователно оптималното време за даряване на кръв за двоен тест от първия триместър на бременността е 10-12 седмици..

Комбинацията от измерване на нивото на PAPP-A с определяне на концентрацията на свободната β-субединица на hCG в кръвта и определяне на TVP с помощта на ултразвук в края на първия триместър на бременността дава възможност да се идентифицират до 90% от жените с риск от развитие на синдром на Даун в по-възрастната възрастова група (след 35 години). Вероятността от фалшиви положителни резултати е около 5%..

В допълнение към пренаталния скрининг за риск от синдром на Даун и синдром на Едуардс, дефиницията на PAPP-A се използва и в акушерството за следните видове патология:

• Заплахата от спонтанен аборт и спиране на развитието на бременност за кратко време
• Синдром на Корнелия де Ланге.

Диагнозата на риска от спиране на растежа на плода при кратки гестационни периоди е исторически първото клинично приложение на определянето на PAPP-A в серума, предложено в началото на 80-те години. Доказано е, че жените с ниски нива на PAPP-A в началото на бременността са изложени на риск от последващо спиране на бременността и тежка късна токсикоза. Ето защо се препоръчва да се определи този показател в рамките на 7-8 седмици за жени с анамнеза за тежки усложнения на бременността.

Синдромът на Корнелия де Ланге е рядка форма на вродени малформации на плода, срещаща се при 1 на 40 000 раждания. Синдромът се характеризира със забавяне на умственото и физическото развитие, дефекти на сърцето и крайниците и характерни черти на чертите на лицето. Доказано е, че при това състояние нивата на PAPP-A в кръвта в периода 20–35 седмици са значително по-ниски от нормалните. Проучване от 1999 г. на групата на Aitken показа, че този маркер може да се използва за скрининг за синдром на Cornelia de Lange през втория триместър на бременността, тъй като нивата на показателите при такива бременни жени са били средно 5 пъти по-ниски от нормалните..

Реагентите, използвани за определяне на PAPP-A и свободната β-субединица на hCG, са с порядък по-скъпи от реагентите, използвани за повечето хормонални параметри, което прави този тест по-скъп от определянето на повечето хормони на репродуктивната система.

Какво е α-фетопротеин?

Това е фетален гликопротеин, произведен първо в жълтъчната торбичка, а след това в черния дроб и стомашно-чревния тракт на плода. Това е транспортен протеин във феталната кръв, който свързва редица различни фактори (билирубин, мастни киселини, стероидни хормони). Това е двоен регулатор на вътрематочния растеж. При възрастен AFP не изпълнява никакви известни функции, въпреки че може да се увеличи в кръвта при чернодробни заболявания (цироза, хепатит) и при някои тумори (хепатоцелуларен карцином и карцином на зародишните клетки). В кръвта на майката нивото на AFP постепенно се повишава с увеличаване на гестационната възраст и достига максимум до 30 седмици. Нивото на AFP в кръвта на майката се увеличава с дефекти на нервната тръба на плода и при многоплодна бременност, намалява със синдрома на Даун и синдрома на Едуардс.

Какво е свободен естриол?

Естриолът се синтезира в плацентата от 16α-хидрокси-дехидроепиантростеронов сулфат от плода. Основният източник на предшественици на естриол са надбъбречните жлези на плода. Естриолът е основният естрогенен хормон на бременността и осигурява растежа на матката и подготовката на млечните жлези за лактация.

90% от естриола след 20 гестационна седмица идва от DEA-C на плода. Високият добив на DEA-C от феталната надбъбречна жлеза се свързва с ниската активност на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа във плода. Защитен механизъм, който предпазва плода от излишната андрогенна активност, е бързото конюгиране на стероиди със сулфат. Плодът произвежда повече от 200 mg DEA-S на ден, 10 пъти повече от майката. В черния дроб на майката естриолът бързо се конюгира с киселини, главно хиалуронова киселина, и по този начин се инактивира. Най-точният метод за определяне на активността на феталните надбъбречни жлези е определянето на нивото на свободен (неконюгиран) естриол.

Нивата на свободен естриол постепенно се увеличават с напредването на бременността и могат да се използват през третия триместър на бременността за диагностициране на благосъстоянието на плода. При влошаване на плода през третия триместър на бременността може да се наблюдава рязък спад в нивото на свободния естриол. Нивата на свободен естриол често са ниски при синдрома на Даун и синдрома на Едуардс. Приемът на дексаметазон, преднизолон или метипред по време на бременност потиска функцията на надбъбречните жлези на плода, поради което нивото на свободен естриол при такива пациенти често намалява (намаляване на приема на естриол от плода). Когато се приемат антибиотици, скоростта на конюгация на естриол в черния дроб на майката се увеличава и реабсорбцията на конюгатите от червата намалява, така че нивото на естриол също намалява, но вече поради ускоряването на инактивирането му в тялото на майката. За точна интерпретация на данните от тройния тест е много важно пациентът да предостави пълен списък на лекарствата, взети или приети по време на бременност с дози и време на приложение.

Алгоритъм за пренатален скрининг на 1 и 2 триместър на бременността.

1. Изчисляваме гестационната възраст, по-добре е след консултация с лекар или с помощта на консултант.

Скринингът за първия триместър има свои собствени характеристики. Извършва се по отношение на 10-13 седмици от бременността и е доста строго ограничен по отношение на времето. Ако дарите кръв твърде рано или твърде късно, ако направите грешка при изчисляването на времето на бременността по време на даряването на кръв, точността на изчислението рязко ще намалее. Бременността в акушерството обикновено се изчислява на първия ден от последната менструация, въпреки че зачеването се случва в деня на овулацията, т.е. с 28-дневен цикъл - 2 седмици след първия ден на менструацията. Следователно времето от 10-13 седмици в деня на менструацията съответства на 8-11 седмици от зачеването..

За да изчислите гестационната възраст, препоръчваме да използвате акушерския календар, публикуван на нашия уебсайт. Трудностите при изчисляването на времето на бременността могат да бъдат с нередовен менструален цикъл, с бременност, която настъпва скоро след раждането, с цикъл, който се отклонява с повече от седмица от 28 дни. Ето защо е най-добре да се доверите на професионалистите и да се консултирате с лекар, за да изчислите времето на бременността, да проведете ултразвуково сканиране и да дарите кръв..

2. Правим ултразвук.

Следващата стъпка трябва да бъде ултразвуково сканиране в рамките на 10-13 седмици от бременността. Данните от това проучване ще бъдат използвани от програмата за изчисляване на риска през първия и втория триместър. Необходимо е да започнете изследването с ултразвуково сканиране, тъй като в хода на изследването могат да бъдат разкрити проблеми с развитието на бременността (например спиране или забавяне на развитието), многоплодна бременност, времето на зачеването ще бъде изчислено доста точно. Лекарят, извършващ ултразвук, ще помогне на пациента да изчисли времето за даряване на кръв за биохимичен скрининг. Ако ултразвукът се прави твърде рано по време на бременността, тогава лекарят може да препоръча повторение на изследването след известно време.

За изчисляване на рисковете ще бъдат използвани следните данни от ехографския доклад: дата на ултразвук, размер на опашната кост (CTE) и дебелина на яката (TVP) (съответно английски съкращения CRL и NT), както и визуализация на носните кости.

3. Даряваме кръв.

Имайки резултатите от ултразвуково сканиране и знаейки точния период на бременността, можете да дойдете да дарите кръв. Вземането на кръвна проба за анализ за пренатален скрининг в групата компании CIR се извършва ежедневно, включително и през почивните дни. През делничните дни вземането на кръв се извършва от 7:45 до 21:00, в почивните дни и празниците: от 8:45 до 17:00. Вземането на кръв се извършва 3-4 часа след последното хранене.

По време на бременност 14-20 седмици след последната менструация (препоръчителни периоди: 16-18 седмици) се определят следните биохимични параметри:

• Общ hCG или свободна β-субединица на hCG
• α-фетопротеин (AFP)
• Безплатен (неконюгиран) естриол
• Инхибин А

4. Получаваме резултата.

Сега трябва да получите резултатите от анализа. Времето за готовност на резултатите от пренаталния скринингов анализ в групата компании CIR е един работен ден (с изключение на четворния тест). Това означава, че тестовете, взети от понеделник до петък, ще бъдат готови в същия ден, а тези, взети от събота до неделя в понеделник..

Заключения въз основа на резултатите от изследването се издават на пациента на руски език.

Тибет. Обяснения на термини и съкращения

Допълнителна информация.

Информация за пациентите: моля, имайте предвид, че ако планирате да се подложите на пренатален скрининг в групата компании CIR, тогава данните за ултразвук, извършен в други институции, ще бъдат взети предвид само ако има специално споразумение на групата компании CIR с тези институции.

Информация за лекарите

Скъпи колеги! В съответствие със Заповед на Министерството на здравеопазването № 457 и Резолюция на правителството на Москва № 572, групата компании CIR предоставя услуги на други медицински институции за пренатален скрининг за риск от хромозомни аномалии. Можете да поканите нашия персонал да дойде при вас с лекция по тази програма. За да насочи пациент към скрининг, лекуващият лекар трябва да попълни специално направление. Пациентът може да дойде да дарява кръв сама, но също така е възможно да вземе кръв и в други институции с последваща доставка в нашата лаборатория, включително от нашия куриер. Ако искате да получите резултатите от двойни, тройни и четворни тестове от първия и втория триместър на бременността, комбинирани с ултразвукови данни, пациентът трябва да дойде при нас за ултразвуково сканиране или трябва да подпишем специално споразумение с вашата институция и да включим вашите специалисти по ултразвук в програмата, но само след посетете нашия експерт по функционална диагностика във вашата институция и се запознайте с качеството на оборудването и квалификацията на специалистите.